BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CẦU NGANG KHOA NGOẠI | Số hiệu: 04-QTCSNBCCTKN |
QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỔ VIÊM RUỘT THỪA | Ngày ban hành: Số trang: 04 |
- Mục tiêu:
- Theo dõi và chăm sóc người bệnh an toàn, hiệu quả
- Phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường để xử trí kịp thời
2. Phạm vi áp dụng:
- Áp dụng cho điều dưỡng chăm sóc tại Bệnh viện đa khoa khu vực Cầu Ngang.
3. Tài liệu tham khảo:
- Chăm sóc ngoại khoa (Tài liệu thí điểm giảng dạy điều dưỡng trung học), ðề án hỗ trợ hệ thống đào tạo 03– SIDA, Hà Nội, 1994.
- Sách Điều Dưỡng Ngoại 1 nhà xuất bản Giáo dục – Đào tạo Hà Nội 2008; Chỉ đạo biên soạn:Vụ khoa học và đào tạo – Bộ y tế.
- Thông tư 31/2021/TT-BYT ngày 28/12/2021 của Bộ Y Tế về việc Quy định hoạt động của điều dưỡng trong bệnh viện.
4. Giải thích từ ngữ viết tắt:
5. Quy trình chi tiết:
A. Lưu đồ:
STT | Tiến trình thực hiện | Trách nhiệm |
1 | Nhận định tình trạng người bệnh | Điều dưỡng |
2 | Xác định các can thiệp chăm sóc điều dưỡng | Điều dưỡng |
3 | Thực hiện các can thiệp chăm sóc điều dưỡng | Điều dưỡng |
4 | Đánh giá kết quả thực hiện can thiệp chăm sóc điều dưỡng | Điều dưỡng |
B. Diễn giải:
STT | Trình tự thực hiện | Trách nhiệm |
I | CHĂM SÓC TRƯỚC MỔ |
|
1 | Nhận định tình trạng người bệnh |
|
| a.Nhận định tình trạng sức khỏe hiện tại: - Tổng trạng người bệnh. - Tình trạng đau bụng, phản ứng thành bụng. - Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc - Theo dõi dấu hiệu rối loạn tiêu hoá - Hô hấp - Dấu hiệu choáng nhiễm khuẩn - Tư thế giảm đau. b. Phân cấp chăm sóc: ……………………………………………. c. Tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng, ………………………………….. |
Điều dưỡng |
2 | Xác định các can thiệp chăm sóc điều dưỡng |
|
| - Người bệnh đau bụng do bệnh lý viêm ruột thừa - Người bệnh lo sợ do phải mổ cấp cứu - Công tác tư tưởng cho người bệnh và gia đình | Điều dưỡng |
3 | Thực hiện các can thiệp chăm sóc điều dưỡng |
|
| - Theo dõi tổng trạng người bệnh, dấu hiệu sinh tồn… Đánh giá tổng trạng người bệnh hàng ngày: tinh thần, màu sắc da, vận động… Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng,…. theo phân cấp chăm sóc hoặc khi có diễn biến bất thường, hoặc theo chỉ định… - Thực hiện y lệnh: Thực hiện y lệnh thuốc, Theo dõi tác dụng phụ của thuốc, thực hiện y lệnh cận lâm sàng,…. - Người bệnh đau bụng do bệnh lý viêm ruột thừa + Giúp người bệnh giảm đau bằng tư thế, tránh di chuyển đột ngột, tránh thăm khám quá nhiều. + Thực hiện thuốc giảm đau khi có chỉ định, không cho người bệnh ăn. - Công tác tư tưởng cho người bệnh và gia đình, người bệnh lo sợ do phải mổ cấp cứu + Nâng đỡ tinh thần cho người bệnh và gia đình, cung cấp thông tin về cuộc mổ, phương pháp gây mê hay gây tê, tai biến hay biến chứng sau mổ,… + Không cho người bệnh ăn uống, thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu, thực hiện thuốc theo y lệnh. + Ðánh giá lại và chuẩn bị người bệnh trước mổ. + Đồng thời động viên người bệnh hợp tác trước sau mổ. ………………………………………………………………………… |
Điều dưỡng |
4 | Lượng giá |
|
| Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau khi can thiệp điều dưỡng | Điều dưỡng |
II | CHĂM SÓC SAU MỔ |
|
1 | Nhận định tình trạng người bệnh |
|
| a.Nhận định tình trạng sức khỏe hiện tại: - Dấu hiệu sinh tồn, lượng nước xuất nhập. - Tình trạng vết mổ, dẫn lưu: màu sắc, tính chất, số lượng dịch (nếu có). - Tổng trạng: tri giác, màu sắc da, vận động... - Tình trạng bụng: đau, nhu động ruột. - Dấu hiệu chảy máu qua vết mổ, dẫn lưu ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ. b. Phân cấp chăm sóc………………………………………………. |
Điều dưỡng |
2 | Xác định các can thiệp chăm sóc điều dưỡng |
|
| - Chăm sóc người bệnh sau mổ ruột thừa không biến chứng. - Chăm sóc người bệnh sau mổ viêm ruột thừa đã có biến chứng. - Nguy cơ xuất huyết nội do bục chỉ chổ khâu động mạch ruột thừa. - Nguy cơ chảy máu vết mổ. - Tắc ruột sau mổ - Viêm phúc mạc - Áp-xe và viêm tấy thành bụng - Áp-xe túi cùng Douglas - Rò phân - Người bệnh chưa tự chăm sóc sau mổ |
Điều dưỡng |
3 | Thực hiện các can thiệp chăm sóc điều dưỡng |
|
| a. Theo dõi tổng trạng người bệnh, dấu hiệu sinh tồn… Đánh giá tổng trạng người bệnh hàng ngày: tinh thần, màu sắc da, vận động… Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng,… theo phân cấp chăm sóc hoặc khi có diễn biến bất thường, hoặc theo chỉ định… * Thực hiện y lệnh:Thực hiện y lệnh thuốc, theo dõi tác dụng phụ của thuốc, thực hiện y lệnh cận lâm sàng ………………………………………………………………………….. b.Người bệnh sau mổ ruột thừa không biến chứng Cho người bệnh nằm tư thế Fowler, ngồi dậy đi lại sớm. Nếu không nôn ói thì 6–8 giờ cho ăn hoặc khi có nhu động ruột. Theo dõi tình trạng chướng bụng, đau bụng, nhu động ruột. Vết mổ không nhiễm trùng thì sau 7 ngày cắt chỉ. c.Người bệnh sau mổ viêm ruột thừa đã có biến chứngCho người bệnh ngồi dậy càng sớm càng tốt. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, bù đủ nước và điện giải theo y lệnh. Thay băng vết mổ, phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ. Chăm sóc dẫn lưu, theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch mỗi ngày và rút sớm khi có chỉ định. d.Nguy cơ xuất huyết nội do bục chỉ chỗ khâu động mạch ruột thừaNhận định dấu hiệu xuất huyết nội: đau bụng, huyết áp giảm, mạch nhanh, thở nhanh, da xanh niêm nhạt, Hct giảm, máu qua ống dẫn lưu,… Giữ đường truyền thật tốt, thực hiện truyền máu theo y lệnh, theo dõi sát huyết áp, mạch, chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại (nếu có chỉ định). e.Chảy máu vết mổNhận định tình trạng chảy máu. Dùng gạc ấn ngay điểm chảy máu, băng ép, báo bác sĩ xử trí. f.Tắc ruột sau mổTheo dõi các dấu hiệu: đau bụng từng cơn, dấu hiệu rắn bò… Theo dõi nhiệt độ, nghe nhu động ruột, thực hiện các bước chăm sóc người bệnh tắc ruột. Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy sớm, vận động, hít thở sâu để phòng ngừa tắc ruột. g.Viêm phúc mạcTheo dõi các dấu hiệu: sốt cao, đau bụng, chướng bụng, bụng cứng như gỗ. Phòng ngừa choáng nhiễm trùng, chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại. h.Áp-xe và viêm tấy thành bụngNhận định dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ Thực hiện y lệnh kháng sinh dự phòng cho những người bệnh viêm ruột thừa đến trễ. Chăm sóc vết mổ. Sau mổ nếu có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ báo bác sĩ và thực hiện cắt bỏ mối chỉ và rửa sạch vết mổ, thực hiện kháng sinh theo y lệnh. i.Áp-xe túi cùng DouglasNhận định các dấu hiệu: đau bụng, sốt cao, tiêu chảy, phân nhầy… Giúp thầy thuốc thăm khám lâm sàng. Nhận định tình trạng dẫn lưu Douglas về số lượng, tính chất dịch chảy ra. Thực hiện kháng sinh. Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại. l.Rò phânNhận định tính chất dịch chảy ra tại vết mổ hay lỗ dẫn lưu là phân hay dịch ruột…. Chăm sóc lỗ rò, ghi số lượng dịch chảy ra. Thực hiện y lệnh bù nước, theo dõi nước xuất nhập. Ngừa rôm lở da. …………………………………………………………………… |
Điều dưỡng |
4 | Giáo dục sức khỏe khi nằm viện và sau khi ra viện |
|
| Người bệnh không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng sau mổ. Hướng dẫn người bệnh vận động, đi lại, tập thể dục, vệ sinh cá nhân... Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu tắc ruột như đau bụng từng cơn, bí trung đại tiện. Chăm sóc vết mổ tại nhà. Trong trường hợp người bệnh bị dò vết mổ nên đến cơ sở y tế gần nhất để chăm sóc, bảo đảm dinh dưỡng tốt. |
Điều dưỡng |
5 | Đánh giá |
|
| Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau khi can thiệp điều dưỡng - Ghi chép hồ sơ bệnh án
| Điều dưỡng |
Soạn thảo | Trưởng khoa |
|
|
